J'adhère à l'ADLF et/ou je règle ma cotisation pour la période 1er janvier - 31 décembre 2008

Si déjà adhérent, n°  :
Pour une première adhésion, joindre obligatoirement la copie du BTS, du DUT ou du diplôme étranger correspondant.


Tarifs *  :

Membre : 66 €
Diplômé diététicien en 2007 ou 2008 OU demandeur d'emploi non indemnisé  : 30 €
(joindre copie décision de l'Assedic)
Senior (60 ans ou plus)  : 50€
(joindre copie carte identité)
Membre correspondant : 76€
Membre bienfaiteur : 180€

Informations personnelles

M. Mme Mlle
Nom *  : Prénom *  :

Nom de jeune_fille  : Date de naissance *  :

Adresse personnelle *  : Tel *  :
Fax  :
Portable  :

Cette adresse peut-elle être incluse dans les annuaires professionnels ? *
OUI NON
Cette adresse doit-elle figurer dans l'annuaire des diététiciens libéraux ? *
OUI NON


Email: Adresse email à utiliser pour l'envoi de la newsletter ?
OUI NON

Diplômes *  :

BTS DUT Diplôme étranger (préciser pays)  :
Année d'obtention  :

N° ADELI (9 chiffres) : Langues parlées et écrites  :

Autres diplômes  :

Titre du diplôme Spécialité du diplôme Année d'obtention

J’accepte d’être sollicité(e) pour participer aux travaux de l'association  :
OUI NON

Situation professionnelle actuelle *

En activité (dans le secteur diététique) En activité hors du secteur diététique
Etudiant (au-delà du BTS/DUT) En disponibilité ou congé (parental,formation,etc.)
Retraité Demandeur d'emploi inscrit aux Assedics
Autre  :

Salariés  : Coordonnées de l'employeur principal ou Libéraux  : Coordonnées du cabinet :
Adresse professionnelle
principale  :
Tel  :
Fax  :
Portable  :

Cette adresse peut-elle être incluse dans les annuaires professionnels ?
OUI NON
Cette adresse doit-elle figurer dans l'annuaire des diététiciens libéraux ?
OUI NON


Email  : Adresse email à utiliser pour l'envoi de la newsletter ?
OUI NON

Emploi  :

à temps complet à temps partiel < 80% Contrat de travail  : CDI CDD
Fonction publique  : titulaire vacataire

Niveau de responsabilité  :

Employé (cat. C fonction publique) Agent de maîtrise (cat. B fonction publique)
Encadrement & faisant fonction de cadre Encadrement supérieur, chef d'entreprise
Travailleur indépendant

Salariés  : Coordonnées du 2e employeur ou Libéraux  : Coordonnées du 2e cabinet / du réseau / de l'employeur  :
Adresse professionnelle
secondaire  :
Tel  :
Fax  :
Portable  :

Cette adresse peut-elle être incluse dans les annuaires professionnels ?
OUI NON
Cette adresse doit-elle figurer dans l'annuaire des diététiciens libéraux ?
OUI NON


Email  : Adresse email à utiliser pour l'envoi de la newsletter ?
OUI NON

Emploi  :

à temps complet à temps partiel < 80% Contrat de travail  : CDI CDD
Fonction publique : titulaire vacataire

Niveau de responsabilité  :

Employé (cat. C fonction publique) Agent de maîtrise (cat. B fonction publique)
Encadrement & faisant fonction de cadre Encadrement supérieur, chef d'entreprise
Travailleur indépendant

Type d'employeur

Employeur  : public semi public Emploi 1 Emploi 2
1/ Fonction publique hospitalière
Centre hospitalier régional
Centre hospitalier
Centre hospitalier spécialisé
Hôpital local
Centre lutte contre le cancer
Etablissement de suite et de réadaptation
Centre moyen et long séjour
2/ Fonction publique d’Etat
Ministère
Drass
Ddass
Etablissement public d’enseignement
3/ Fonction publique territoriale
Conseil régional
Conseil général
Mairie
Etablissement public (CCAS, caisse des écoles, etc.)
4/ Semi-public
Divers
Association, réseau
Organisation professionnelle
Employeur  : privé Emploi 1 Emploi 2
5 / Etablissement de santé privé
Clinique privée
Etablissement - service pour personnes handicapés
Etablissement - service pour personnes âgées
Centre de thalassothérapie
6/ Activité indépendante
Cabinet
Déplacement chez les patients
Vacations
7/ Entreprise
Agroalimentaire
Laboratoire, industrie pharmaceutique
Société de restauration collective
Société prestataire de services
Centre de recherche privé
Pharmacie
Agence de communication
Informatique
8/ Etablissement d’enseignement
Préparant au BTS/DUT

Domaines d'activités actuels

Activités Emploi 1 Emploi 2
Thérapeutique
Santé publique
Restauration collective
Formation (secteur diététique)
Qualité, hygiène
Activités Emploi 1 Emploi 2
Conseil nutritionnel bien portant
Communication, presse
Conseil en entreprise
Vente, conseil de produits
Activités Emploi 1 Emploi 2
Télémarketing
Polyvalence (plusieurs domaines)
Autres (préciser ci-dessous)

Domaine d'expertise

Si vous acceptez d’être sollicité sur le sujet par l’ADLF, merci de cocher la case correspondant à votre expertise.
Expert = qui a une parfaite connaissance d’un sujet, liée à une longue pratique, et peut communiquer sur le sujet dans des forums, des revues, etc.

Domaine Expert
Addictologie
Allergies alimentaires
Bien portant
Cardiologie
Dénutrition
Diabétologie
Digestif
Education thérapeutique
Endocrinologie
Activités Expert
Gériatrie
Gestion - Comptabilité
Informatique
Linguistique
Maladies métaboliques
Maternité/gynécologie
Néphrologie
Nutrition du sportif
Nutrition Entérale
Activités Expert
Obésité
Oncologie
Pédagogie
Pédiatrie
Rédaction d’articles
Rédaction de cahier des charges
TCA
Autre (préciser ci-dessous)

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Sauf opposition de votre part, ces informations pourront être utilisées par des tiers. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher cette case

Si votre gestionnaire d'impression ne se lance pas veuillez vérifier que vous n'avez pas oublié de champs obligatoire
Date Signature